PARACETAMOL EN DOLOR MUSCOLOESQUELÉTICO (DME) PEDIÁTRICO

El dolor es un signo de alarma que se expresa como síntoma ante el daño tisular potencial o real. Se hace evidente en todas las edades, incluyendo la niñez y la adolescencia. Las causas de dolor y/o de daño estructural son múltiples. La mayoría de las situaciones que conllevan dolor musculoesquelético (DME) en los niños son benignas en su naturaleza y atribuibles a trauma, sobreuso o variaciones normales en el crecimiento musculoesquelético.¹

Otros procesos caracterizados por la presencia de dolor en pediatría son menos concretos. Un ejemplo de esto son los dolores de crecimiento. Esta es una entidad clínica que, si bien ha sido descrita desde hace muchos años, aún hoy en día carecemos de una completa comprensión del fenómeno y por ende su tratamiento tampoco está del todo claro.

Una diferencia significativa con la edad adulta es que el DME en pediatría en general suele asociarse en menor medida a los procesos degenerativos a nivel osteomioarticular. Lo anterior, sin embargo no implica que la cronificación no sea un escenario plausible para el DME pediátrico. De hecho, se habla de un evidente retraso en generación de abordajes apropiados para el DME pediátrico (en general, pero particularmente cuando éste es crónico o recurrente) como un problema biopsicosocial y multidimensional.²

Incidencia de las principales patologías según la edad

Independientemente de si se trata de DME agudo o crónico (pero especialmente en el de tipo crónico por las implicaciones que suele tener de comorbilidad), la analgesia debe estar dentro de las prioridades de la atención médica⁴ y el dolor como fenómeno más allá del síntoma, debe ser visto como una problemática desde la salud pública.⁴

Los niños más pequeños, en quienes su capacidad de verbalización no está aún plenamente desarrollada, pueden sufrir de tratamientos más tardíos o bien la eficiencia o ineficiencia de las medidas analgésicas pasar desapercibida por ser de más difícil valoración al depender siempre de terceros (los padres generalmente) para su interpretación y teniendo en cuenta que se requiere de algún grado de desarrollo cognitivo y del lenguaje para que el niño comprenda y dé respuestas confiables tanto en los cuestionarios verbales como los no verbales.⁵

Por otro lado, el declive cognitivo (especialmente en sus etapas avanzadas) del adulto mayor puede inducir también problemas similares en los tratamientos analgésicos en los pacientes geriátricos.⁶

Con respecto al tratamiento del dolor (en general y el DME en particular), uno de los asuntos que complejiza la cuestión de su abordaje terapéutico es que muchos de estos pacientes pueden carecer de procesos francamente inflamatorios que resulten fácilmente reconocibles o bien pueden carecer también de otras patologías obvias que puedan facilitar la comprensión del proceso y la explicación satisfactoria de las causas del dolor.^1,7

Los niños y adolescentes con síndromes de DME se quejan con frecuencia de dolor persistente, a pesar de haber recibido tratamientos previos con fármacos analgésicos y AINE. Es ahí donde el rol del paracetamol en la implementación de esquemas de analgesia multimodal cobra un mayor protagonismo^9,11. Este ha permitido lograr una reducción en las dosis requeridas de otros medicamentos analgésicos, como por ejemplo los opioides. En función de dicha reducción, también se esperan menos efectos adversos potenciales de estos. Esto fue observado tanto en modelos experimentales de dolor como en contextos clínicos^12,13. Cabe anotar, sin embargo, que como agente sinérgico en analgesia multimodal, el paracetamol ha sido estudiado por ahora con mayor frecuencia en pacientes adultos y ancianos, en diversos contextos clínicos y quirúrgicos.¹³

No obstante, recientemente ha sido publicado¹² que su principal mecanismo analgésico es a través de su metabolización hacia N-Acilfenolamina (AM404), que a su vez actúa luego en el receptores relacionados con las vías cerebrales del dolor como por ejemplo el receptor de potencial transitorio, subfamilia vaniloide, tipo 1 (TRPV1, por sus siglas en inglés de transient receptor potential vanilloid 1) y el receptor Cannabinoide 1 (CB1). Adicionalmente este metabolito AM404 induce analgesia de forma directa por vía de los receptores TRPV1 en las terminaciones de fibras de tipo C en el cuerno dorsal de la médula espinal. Como bien se conoce este cuerno dorsal medular, de forma similar a lo que ocurre en el cerebro, resulta crítico para las vías del dolor y modula la transmisión nociceptiva¹². Por ende el paracetamol induce analgesia actuando no solo a nivel cerebral sino además en el nivel medular.

La extrapolación de varios datos relacionados con la farmacodinámica del paracetamol, permiten sugerir que son las dosis orales de 15 mg/kg cada 6 horas permiten lograr rápidamente concentraciones de estado estable y una Cmax cómodamente por encima de aquella mínima requerida para inducir analgesia (ver figuras 1 y 2 en el artículo de los Dres. Maurizio de Martino & Alberto Chiarugi de 2015)¹⁴. Teniendo en cuenta que el efecto compartimental puede retrasar que el inicio de la resolución del dolor, algunos han propuesto la incorporación de una dosis de carga inicial, mediante la cual obviamente se hará más aguda la curva de tiempo contra concentración, favoreciendo un control del síntoma (dolor para lo que atañe a esta discusión) más eficiente.¹⁴

En función de su favorable perfil de seguridad, el paracetamol ha solido prescribirse con bastante tranquilidad a aquellos pacientes que por sus condiciones preexistentes eventualmente tienen contraindicado el uso de AINE¹². Entre estas condiciones pueden estar por ejemplo los trastornos digestivos altos y en particular el antecedente de úlcera gástrica, pero también otras como asma bronquial, mujeres en embarazo y/o lactando y los niños más pequeños.^7,12

Otro aspecto para considerar es el tiempo total de uso de los fármacos analgésicos, aunque la naturaleza de la enfermedad pediátrica en general (incluyendo el DME) es de tipo agudo o subagudo, no se puede descartar que cada tanto haya pacientes con situaciones de cronicidad. El DME es una de estas condiciones con tendencia a la cronificación en algunos pacientes pediátricos y por lo tanto puede derivar en un uso recurrente por vía oral de medicamentos analgésicos y/o antiinflamatorios. Es importante recordar que para el caso concreto del paracetamol, se considera “sobreuso” cuando un paciente lo toma (o como en el caso de los niños le es administrado) por más de 15 días de cada mes, durante un período mayor de 3 meses.¹¹

En función de este título se le asoció a este tipo de dolores de las piernas con el proceso de crecimiento. Sin embargo, dado que los episodios de dolor no necesariamente están vinculados de forma exclusiva a los periodos de aumento en el ritmo de crecimiento del niño, se le han ido dando en el último tiempo en la medicina denominaciones más descriptivas, como por ejemplo “dolor recurrente de las extremidades en la niñez” o bien “dolor benigno nocturno de las extremidades de la niñez”²². A pesar de ser una patología tan antiguamente conocida, ésta no necesariamente ha recibido tanta cobertura en el campo de la medicina ni de especialidades como la pediatría, la ortopedia o la reumatología^22,23 sino hasta los últimos 30 o 40 años que se comenzó a investigar de manera más formal.²⁴

La presentación clínica clásica descrita^23,27 debe reafirmar la naturaleza benigna de los dolores de crecimiento, en particular cuando haya ausencia de otros signos y/o síntomas inflamatorios o crónicos²³. Se debe enfatizar el hecho de que el examen físico del niño con esta entidad carece de anormalidades^3,23,27. Cuando se trata de dolores de crecimiento no se requieren evaluaciones ni pruebas diagnósticas adicionales²³, mientras que no haya quejas preocupantes o de alteraciones anatómicas evidentes durante la consulta.

Mientras que la mayoría de los casos de dolores de crecimiento se resuelven de hecho antes de la adolescencia²⁶ e incluso sin necesitar una terapia específica, la recurrencia del dolor asociada a esta condición es con frecuencia muy preocupante para los niños y sus familias (2019; 27, 29). Y entonces resulta inevitable que nos surja la pregunta, ¿qué hacer para tratar un paciente con dolores de crecimiento? Si bien se puede considerar que el solo hecho de discutir el curso natural de los dolores de crecimiento puede ser de ayuda en la disminución de la ansiedad, la situación compleja para algunos niños y sus familias puede ser demandante.

Dicho estudio fue publicado en 1988 por las Dras. Baxter & Dulberg, afiliadas a la Universidad de Ottawa en Canadá³⁰. En éste se comparaba un grupo de niños con dolores de crecimiento a quienes se le instruyó para realizar de forma regular un programa de estiramientos musculares en las extremidades inferiores (cuádriceps crurales, isquiotibiales y músculos de las pantorrillas mostró un posible efecto benéfico de un programa de estiramientos musculares en las extremidades inferiores (cuádriceps crurales, isquiotibiales y músculos de las pantorrillas), que son las zonas afectadas habitualmente por los dolores de crecimiento³⁰. Se adjuntan las figuras del estudio mencionado.

Dado que solo un 34% de los casos de dolores de crecimiento consultan a un médico por esta razón³¹, de alguna forma se puede esperar que el uso de medicamentos sea bajo. Así mismo también resulta esperable que las decisiones terapéuticas en dolores de crecimiento estén más orientadas a aquellos métodos que honran su práctica en el tiempo y la tradición popular, tanto las de tipo no farmacológico como los masajes y la aplicación de botella con agua caliente en las zonas afectadas durante los episodios de dolores de crecimiento³¹ o de tipo farmacológico como el paracetamol, que mitigan el dolor en el corto tiempo, pero que no necesariamente abordan de forma satisfactoria la causa subyacente.

Esto es aplicable especialmente a aquellos casos en los que los ataques nocturnos son frecuentes^27,29. Según algunos autores, hay niños con dolores de crecimiento que requieren uso de medicamentos analgésicos por vía oral de forma crónica, especialmente paracetamol y/o AINEs²⁷. Precisamente, en la publicación de los Dres. Uziel y Hashkes de 2007, se reporta que a un 52% de los pacientes evaluados con dolores de crecimiento se les administraban este tipo de medicamentos por vía oral para aliviar su dolor.²⁷

Lo anterior por supuesto no niega en ningún momento la necesidad de abordar apropiada y suficientemente los aspectos clínicos de los dolores de crecimiento. Acá debe tenerse muy en cuenta que los episodios de dolor nocturno pueden convertirse en una carga para los niños afectados, así como para sus padres o adultos a cargo.²⁹

Como se ha mencionado ya antes, en primer lugar, se debe tranquilizar a padres e hijos^25,29. Como medidas prácticas a tomar, además de los estiramientos musculares que en últimas son lo único que a la luz de la MBE²³ tendríamos solidez para recomendar, hay algunas publicaciones en las que se menciona un alivio considerable de las molestias por medio de masaje suave en los muslos y las pantorrillas²⁰. Otras medidas locales como la aplicación de calor o frío²⁹, así como generar estímulos positivos proveyéndole al paciente comodidad y contención por medio del toque reconfortante, también pueden ayudar a lograr el alivio deseado.

También se han propuesto medidas alternativas para el tratamiento de los dolores de crecimiento que se muestran en la siguiente tabla²⁹. Incluyen suplementos ortomoleculares como Magnesio, Calcio, Selenio, Vitamina D, Vitamina C o Melatonina. También se mencionan los esquemas de ejercicios y estiramientos de fisioterapia en los músculos de las piernas.²⁹

Ibuprofeno en el manejo sintomático de infecciones respiratorias altas (IRAA) en pediatría

Los pacientes pediátricos son susceptibles a múltiples eventos de salud durante su desarrollo. Entre estos, los procesos infecciosos agudos de las vías aéreas se consideran las más frecuentes de todas, tanto para esta edad, como para todas las demás.¹

Las IRAA están asociadas a sintomatología de intensidad variable.¹

Los pacientes con IRAA suelen presentar síntomas locales como:

Así mismo, dicho bloqueo genera efectos inhibitorios (comprobados tanto in vivo como in vitro) sobre la agregación y degranulación de los neutrófilos, sobre la activación leucocitaria en general y como resultado final se produce también una disminución en la secreción de citoquinas a nivel de los sitios de inflamación^{7, 16, 18}. Otros aspectos adicionales del ibuprofeno que contribuyen a su capacidad antiinflamatoria son la eliminación de especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno, además de alteraciones en la síntesis de óxido nítrico (NO)¹⁶, aunque se ha reportado que los efectos sobre este último mediador no solo no son uniformes, sino incluso podría haber comportamiento paradojal.¹⁸

Su dosis oral recomendada de 5 a 10 mg/kg por toma, para administrar cada 6 o 8 horas, con un máximo de 500 mg por día^{5, 7, 21} o bien dosis máxima acumulativa de 30 mg/kg/día⁵ a 40 mg/kg/día.²³

Por ejemplo, los AINE parecen ser beneficiosos en el manejo ambulatorio de la fiebre y el dolor de garganta asociados a IRAA, tanto en adultos como en niños¹. En esa categoría de medicamentos, el ibuprofeno es uno de los fármacos más utilizados en el tratamiento de las IRAA.⁷

En todos estos estudios clínicos citados en la revisión mencionada se reporta mejoría de la temperatura en los pacientes tratados con ibuprofeno. Por ejemplo, en uno la reducción fue de 1.38˚C 0.84˚C¹², mientras que en otro, en el trascurso de seis horas, hubo disminución de 0.9˚C 0.9˚C.²⁶

No obstante lo anterior, cabe anotar que se encuentran también el reporte de un estudio clínico aleatorizado abierto, paralelo, llevado a cabo en un hospital universitario en Ankara, Turquía en el cual se evaluaron 90 niños entre 2 y 14 años que presentaban fiebre en el contexto de IRAA.

Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de 30 pacientes cada uno:

y se logró antipiresis en los 3 grupos, sin una diferencia estadística en el control de la fiebre entre Ibuprofeno y antipiréticos más antiguos como el paracetamol (RR, 0.6; 95% CI, 0.33-1.12).^{1, 25}

Confirmando su efectividad en el manejo sintomático de las molestias asociadas a IRAA, como:

Un estudio doble ciego controlado contra placebo en niños de 2 a 12 años de edad, mostró que la administración oral de una dosis única de Ibuprofeno a dosis de 10 mg/kg fue superior al placebo.²⁰

En esta indicación, se menciona el uso de fármacos como ibuprofeno o paracetamol, con grado de recomendación A-1 en guías clínicas para el manejo sintomático del dolor e irritación de garganta.⁸

Se trata de medidas fuertemente recomendadas en las guías de tratamiento recientes^{14, 22}. En un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego sobre el tratamiento de los síntomas de OMA en niños, se evidenció que el Ibuprofeno (en ese caso asociado a antibiótico oral) fue útil para el alivio del dolor, siendo éste el síntoma que más molesta al paciente con dicha condición³. Actualmente la evidencia disponible sobre la efectividad del Ibuprofeno para esta indicación es limitada (evidencia de baja calidad reporta mayor efectividad como monoterapia en comparación con el placebo, para el alivio a corto plazo de la otalgia en contexto de OMA).²¹

Con respecto a indicar medidas analgésicas en el contexto de una IRAA, en función de hallazgos en su investigación clínica algunos autores¹⁵ consideran que la prescripción de dosis regladas es poco probable que resulte efectivo, pero dejan abierta la posibilidad a que fármacos como el Ibuprofeno se use según la necesidad individual en aquellos casos en los que se requiera.

Los estudios de los Dres. Samuel M. Lesko y Allen A. Mitchell de la Unidad de Epidemiología Slone, de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de medicina de la Universidad de Boston en Brookline, Massachussets publicaron en 1995 en la revista JAMA¹³ los resultados de un estudio clínico aleatorizado que comparó 2 esquemas de dosis de Ibuprofeno (5 y 10 mg/kg) contra grupo control con Paracetamol (12 mg/kg). Su conclusión es que el riesgo de hospitalización en niños por sangrado digestivo, falla renal o anafilaxia no estaba incrementado por el uso de Ibuprofeno por periodos cortos.

En conclusión, el Ibuprofeno es un fármaco que puede proveer alivio sintomático en pacientes pediátricos con IRAA⁵, con acción demostrada sobre aspectos como fiebre y dolor que son causa frecuente de molestia en este tipo de patologías y que usado de forma puntual y en las dosis recomendadas se considera en términos generales seguro.

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Ibuprofeno en el manejo sintomático del resfriado común en pediatría

Los niños son más susceptibles al resfriado común porque no han desarrollado todavía inmunidad de memoria a muchos de los virus causantes del resfriado común, porque tienen pobres prácticas de higiene personal y porque están en contacto frecuente con otros niños que puede estar excretando virus.¹²

La tos puede estar presente en algunos pacientes con resfriado común, siendo en un principio seca (no productiva) y tornándose luego productiva, por compromiso de la vía aérea inferior³. Por lo regular la severidad de los síntomas aumenta de forma progresiva pero rápida, teniendo el pico de severidad a los 2 o 3 días luego de la infección^{1, 3}. La duración habitual del cuadro es de 7 - 10 días^{1, 3}, pero algunos síntomas pueden persistir incluso por períodos post infecciosos prolongados de hasta 3 semanas o más (por ejemplo la tos).³

En el otro lado del espectro, hasta un 40% de las infecciones por rinovirus pueden cursar de forma asintomática, siendo éste un fenómeno cuyas razones todavía no son comprendidas.⁹

De forma consecuente, la secreción de citoquinas sería la responsable de los síntomas sistémicos como fiebre o malestar general³, en todo caso más comunes en influenza. Fenómenos como los escalofríos y los temblores probablemente sean inducidos por los niveles en aumento de citoquinas circulantes sobre los centros hipotalámicos reguladores de la temperatura y su percepción a nivel de la corteza cerebral.³

Se ha considerado que estos mediadores solubles orquestan la proliferación, migración (por quemotaxis) y activación de diferentes tipos de células inflamatorias, que a su vez resulta en la amplificación del proceso inflamatorio⁹. De estas células, los neutrófilos tienen un rol protagónico y su presencia se relaciona de forma directa con la intensidad de los síntomas locales derivados de una IRAA.⁹

La orientación del tratamiento de un resfriado común es fundamentalmente sintomática^{3, 5, 10}. En la mayoría de los pacientes con resfriado común, basta con emplear solo medicamentos analgésicos¹¹ / antitérmicos¹⁰. En ese sentido los AINE son la herramienta farmacológica más comúnmente usada para aliviar los síntomas y signos de las infecciones agudas del tracto respiratorio.²

No obstante lo anterior, como fenómeno global la fiebre es común en los niños (por ejemplo con resfriado común) al tiempo que es rara en los adultos y leve cuando se presenta en un resfriado común.^{1, 13}

En cuanto a su seguridad, cuando el Ibuprofeno es prescrito a dosis estándar y en ciclos cortos (como sería el contexto de su uso en resfriado común), se considera un medicamento con un excelente perfil en niños de 6 meses y 12 años de edad, que sean por demás saludables y estén cursando con procesos febriles de diverso origen.^{15, 19}

En las condiciones mencionadas, dicho perfil es comparable al de otros fármacos antitérmicos / analgésicos¹⁵, siendo el Ibuprofeno superior en el manejo de la fiebre.¹

La prevención del resfriado común por medio de hábitos de vida debe incluir el lavado de manos frecuente que puede reducir la propagación de virus respiratorios, así como su transmisión de los niños afectados hacia otros niños y hacia otros miembros convivientes del hogar.^{1, 5}

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PARACETAMOL EN RESFRIADO COMÚN EN POBLACIÓN INFANTIL

Aunque tienen implicaciones variables según los diferentes grupos de edad, en términos generales estos cuadros suelen ser procesos no complicados. La etiología más común es la de tipo viral y tienden a autolimitarse¹, aunque ocasionalmente pueden surgir complicaciones. Las infecciones respiratorias agudas están asociadas a sintomatología de intensidad variable, pueden representar hasta el 90% de las causas de hospitalización en menores de 1 año.³

Aunque son varias las familias de virus relacionados con las enfermedades respiratorias, los rinovirus son en la mitad de los casos, los causantes de los resfriados comunes, alojándose en las vías respiratorias superiores como las fosas nasales, cuya temperatura entre 33 a 35 ºC contribuye a la replicación de este virus que puede incubarse entre 24 a 72 horas y presentar síntomas durante una semana y en menor proporción hasta dos semanas.⁴

La presencia de microorganismos generadores de infección respiratoria aguda en la cavidad nasal, induce una respuesta innata de defensa que como primera línea incluye las barreras físicas. Se trata de elementos puestos en marcha incluso antes del involucramiento de las células mismas del sistema inmune innato (por ejemplo, los macrófagos o los neutrófilos).⁵

Dentro de estas barreras, a nivel nasal está por ejemplo la secreción de moco (que además de su aspecto físico aislante contiene sustancias como defensinas, capaces de limpiar y suprimir agentes nocivos). Ambos son intentos del sistema de barrer físicamente a estos microrganismos (generalmente virales), desde las fosas nasales y todo el tracto respiratorio hasta la faringe para ser deglutidas y así eliminadas.²

En ese sentido, los síntomas fundamentales del resfriado común son:

Es de consideración que en los primeros meses de vida los bebés adoptan una respiración nasal, consecuencia de la succión durante la alimentación⁷, esto le da una relevancia distinta a la obstrucción nasal, que debe ser atendida pronta y adecuadamente. Sumado a esto, los sentidos del gusto y el olfato pueden verse reducidos o ausentes en los primeros días.⁴

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Los esquemas de dosificación apropiada del paracetamol están bien determinados y se ha recomendado de forma enfática ajustar la dosis según el peso y el rango de edad del paciente como se muestra en la tabla que se incluye a continuación.

De esta forma se busca tener la información para guiar las dosis exactas por rango de peso, logrando tener un perfil de seguridad adecuado con el fin de evitar efectos tóxicos graves.⁸

La prescripción del paracetamol y el ajuste de su dosis por vía oral se hará entonces siempre que sea posible, según el peso del paciente. En pacientes mayores de 3 meses de edad, el rango de dosis va de los 10 a los 15 mg/kg y la frecuencia de las tomas va de cada 4 a cada 6 horas. Los neonatos y los pacientes entre 1 a 3 meses de edad, tienen rangos de dosis y de frecuencia menores¹⁴. La posibilidad de que haya rangos tanto de miligramaje como de frecuencia de administración, permite modular en buena medida la dosis oral manteniéndose dentro del rango de seguridad del medicamento.

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Cuando se administra las dosis apropiadas para el manejo sintomático de la fiebre y el dolor en resfriado común, el paracetamol es un medicamento efectivo y con bajo riesgo de efectos adversos¹³. Los Dres. Samuel M. Lesko y Allen A. Mitchell de la Unidad de Epidemiología Slone, de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston en Brookline, Massachussets publicaron en 1995 en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) los resultados de un estudio clínico aleatorizado que comparó 2 esquemas de dosis de Ibuprofeno (5 y 10 mg/kg) contra grupo control con paracetamol (12 mg/kg). El grupo de niños < 4 años a los que se les dio paracetamol estuvo compuesto por 28130 sujetos. El riesgo de sangrado digestivo por cada 100.000 tratados fue de cero en el grupo paracetamol.¹⁷

La mayoría de las GPC sobre el manejo de la fiebre coinciden en desaconsejar el tratamiento de la fiebre en sí misma, independientemente de la temperatura que consideren meritoria de tratamiento. No en todas se hace mención específica a un umbral de temperatura a partir del cual se recomiende inducir medidas antipiréticas. En las GPC que sí se menciona puntualmente dicho umbral, hay poco acuerdo para éste: va desde 37.5 ºC hasta 40.5 ºC, sin que en general se provea una base sólida para establecerlo.¹⁸

En ese sentido en la revisión sistemática de 74 Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la fiebre que publicada el año pasado por los Dres. Cari Green, David Martin y colaboradores de la Universidad de Witten - Herdecke en Alemania, muestra que la mayoría (69/74) de las guías recomiendan el uso de paracetamol para el manejo farmacológico del paciente febril.¹⁸

Resumen de las recomendaciones

El paracetamol es uno de los analgésicos más utilizados para aliviar los dolores agudos y crónicos. Debido a su seguridad, el paracetamol se prescribe para pacientes en quienes los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos (AINE) están contraindicados.¹⁹

Más allá de la modulación de las COX, que se ha evidenciado en algunos modelos experimentales con paracetamol, pero que al parecer tendría poca relevancia en el contexto clínico y de pacientes reales, este fármaco brinda una posibilidad de modulación del sistema de cannabinoides endógenos, así como de diversas vías analgésicas. Esto sería interesante de considerar en pacientes con irritación central en el contexto del resfriado común, en quienes el paracetamol puede ejercer un efecto calmante mediado por sus mecanismos de acción a nivel central. El paracetamol, tendría un rol tanto a nivel cerebral como medular, mediados por receptores como TRPV-1 y CB-1 18.¹⁹

Uno de los problemas de enfrentarse a una infección respiratoria aguda en un neonato es que, diferentes cuadros respiratorios pueden tener un espectro clínico similar. De tal forma que un paciente con tos (seca o productiva), rinorrea, fiebre, malestar general, o cefalea puede tener tanto un cuadro leve (en este caso resfriado común) como puede tratarse también de otro más complejo en su fase preliminar, o bien puede derivar en complicaciones que surgen durante la evolución de un cuadro menos complejo.²⁰

Uno de los diagnósticos diferenciales importantes a nivel respiratorio es la influenza. Esto aplica para todo grupo de edad pero es especialmente significativo en los más pequeños. Esta patología puede presentarse en neonatos con signos inespecíficos de sepsis, como palidez, flacidez (circulación periférica deficiente, tono deficiente), letargo, mala alimentación, episodios de apnea. En cualquier caso la presencia de éstos debe generar alarma sobre la necesidad de estudiar y observar mejor al paciente.²²

De hecho, durante una fase epidémica de influenza el cuadro clínico más común en los pacientes es fiebre, tos y rinorrea. En bebés puede darse comúnmente incluso fiebre asociada a algunos síntomas inespecíficos como diarrea o vómito.²³

En el grupo de pacientes con influenza entre los 2 meses y los 2 años también suele haber fiebre aislada o bien asociada a otros síntomas (incluso digestivos). Es importante mencionar que los menores de 2 años tienen una tasa de hospitalización por influenza hasta 12 veces más alta en comparación con los de 5 - 17 años.²⁴

Independientemente del manejo sintomático que es válido y necesario, debe realizarse en todo paciente con sospecha de influenza una pronta y adecuada evaluación de la severidad del distrés respiratorio del paciente. Los criterios para discernir desde el punto de vista clínico entre los casos de influenza leves y severos han sido definidos en las mismas guías.²⁵

Si bien se ha reconocido ampliamente la hepatotoxicidad potencial del paracetamol, éste se convierte en un evento raro mientras se use en las dosis farmacológicas orales habituales (10 - 15 mg/kg, máximo cada 4 a 6 horas)¹⁴ o por períodos cortos. Cabe enfatizar que estos son precisamente los patrones de prescripción / uso que habitualmente se observan durante el manejo sintomático de los resfriados comunes.

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PARACETAMOL COMO MEDIDA ADJUNTA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE COMO SÍNTOMA ASOCIADO A ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Prácticamente todos los materiales sobre enfermedad diarreica aguda (EDA) / gastroenteritis aguda disponibles mencionan de forma consistente y casi infaltable una serie de síntomas asociados, entre ellos la fiebre. Tanto en libros de texto, como en guías de manejo, artículos de revisión o en artículos sobre intervención terapéutica se mencionan estos síntomas dentro del espectro clínico potencialmente asociado a esta condición. En varias de estas fuentes (aunque no en todas) la mención a la fiebre se encuentra incluso dentro de la definición misma de gastroenteritis aguda.^{1, 2, 3, 4}

El término gastroenteritis denota la inflamación aguda del tracto gastrointestinal, más comúnmente como resultado de infecciones producto de bacterias, virus o patógenos en estos órganos.¹

La fiebre es un síntoma poco discriminatorio en EDA y la mayor parte de los agentes etiológicos de origen microbiológico que suelen producir estos cuadros pueden a su vez, ser causales en sí mismos de una reacción febril. No obstante, lo anterior y como se verá ampliado más adelante, la presencia de fiebre más alta o su persistencia en el tiempo, se mencionan a su vez como sugestivos de EDA de origen bacteriano.^{1, 5}

Se ha reportado una pequeña subcohorte de pacientes con EDA en Paraguay, en quienes se estudió y discriminó el origen bacteriano o viral (rotavirus) del proceso. Se encontró baja capacidad discriminatoria del síntoma fiebre para determinar una u otra etiología.⁶

En ese sentido, algunos autores mencionan que el personal de salud debe tener esto en cuenta como elemento que sugiere la necesidad de una profundización en la búsqueda de un agente etiológico infeccioso, dentro de un espectro específico de ciertas bacterias. En tal caso se pensará por ejemplo en Escherichia coli enteroinvasora (ECEI), en Shigella o en Salmonella entérica - serotipo Typhi y Paratyphi A, B, o C (fiebre entérica).⁷

Características clínicas de la infección debido a determinados patógenos especificos que producen diarrea

Gráfica adaptada de: Farthing M, Salam M, Lindberg G, et al. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Febrero de 2012. Disponible en la página web: worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf.

En presencia de fiebre (39°C o más) en niños, es importante que sea controlada rápidamente, ya sea con un antibiótico para tratar la infección y un antipirético como el paracetamol. Esto a su vez genera una inmediata influencia en varias de las medidas diagnósticas y terapéuticas a tomar, lo que influye en el pronóstico de evolución del paciente con EDA.⁸

No obstante lo anterior, cabe mencionar que en el contexto pediátrico (puntualmente de los 6 a los 24 meses) en países en vías de desarrollo, hay una mayor incidencia de agentes virales (rotavirus) como factor etiopatogénico para EDA, su pico habitualmente se observa durante los periodos de verano. Dado que en este grupo etario en todo caso, la asociación con el síntoma fiebre también es más común, las implicaciones de la presencia o ausencia de este pueden llegar a ser menos complejas.⁹

En ese sentido, como lo incluye la tabla anterior de “Indicaciones para la consulta médica o internación”⁷ más que la sola presencia del síntoma (en este caso fiebre, pero también deshidratación severa y vómito, que en todo caso son los elementos más distintivos y relevantes en EDA) es su persistencia o su intensidad lo que la hace digna de mayor consideración desde el punto de vista de la perspectiva clínica.⁷

Figura 2: Incidencia de diarrea moderada a severa por 100 niños/año por grupos de edad, todas las zonas combinadas, atribuible a patógenos específicos . Las barras muestran las ratas de incidencia y las barras de error muestran el 95% de intervalos de confianza. ECEP: Eschericia coli Enteropatogénica; tECEP: E. coli Enteropatogénica típica; ECET: Eschericia coli Enterotoxigénica; TL: toxina lábil; NT: No tifoidea; TE: toxina estable.

Tabla 3. Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda. (ECEH, escherichia coli enterohemorrágica)

En el ámbito de la prestación de servicios en salud se suelen considerar importantes las guías de práctica clínica porque condensan y sintetizan el conocimiento disponible en la literatura, para establecer una serie de recomendaciones aplicables en la práctica clínica, y de esa forma se busca influenciar de manera positiva en los resultados del abordaje de un problema en salud⁷. Algunas de ellas cuentan incluso con una sección específica dedicada al tema de las medidas auxiliares o coadyuvantes de tratamiento farmacológico en pacientes con EDA^{10, 11}. El tratamiento coadyuvante puede ser considerado una vez que se haya llevado a cabo el tratamiento de rehidratación de forma efectiva.

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En ese sentido, además la presencia de malestar derivado del proceso febril debería ser prácticamente el único elemento de juicio para instaurar un manejo sintomático de la fiebre (con medidas antipiréticas). Se reconoce a la fiebre como un potencial elemento generador de malestar en el paciente pediátrico y por otro lado se valida la amplísima variabilidad individual en la influencia de ésta en el comportamiento del niño febril. Por lo general la intensidad de la fiebre no es en sí misma un indicativo de malestar.¹²

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paracetamol EN LOS MALESTARES ASOCIADOS A VACUNACIÓN EN NIÑOS DESDE LOS 0 MESES

El principio básico que guía la aplicación de vacunas es la búsqueda de una efectiva inducción de respuesta inmunológica de memoria frente a un microorganismo que es puesto en contacto con el paciente de manera deliberada o artificial. Se usan para este fin versiones vivas (en cantidades limitadas) o atenuadas/inactivadas del microorganismo, o bien fracciones de su estructura.

Tras la aplicación de una o más vacunas pueden aparecer diversos signos y síntomas leves (tanto locales como sistémicos) como por ejemplo:²

Estas manifestaciones clínicas sugieren que se está dando en efecto una respuesta inflamatoria local que luego permitirá la presentación de los antígenos correspondientes a componentes del sistema inmune adaptativo y de esa forma el montaje de una respuesta inmune a largo plazo, idealmente tanto por elementos del sistema humoral (respuesta mediada por anticuerpos) como a nivel celular (células T de memoria).⁴

En términos generales, los signos y síntomas después de la vacunación son comunes. En los pacientes se caracterizan por ser ya sea locales o sistémicos, por ser de intensidad leve a moderada, de rápida evolución (dentro de las 24 horas a varios días luego de la inmunización) y por no estar necesariamente acompañados de ninguna otra complicación^{3, 4, 5, 6}. Como todo fenómeno de distribución normal, habrá siempre una minoría de los expuestos que no presenta ningún efecto notorio, así como en el extremo opuesto unos pocos pacientes quienes presentarán efectos severos después de la vacunación (por ejemplo, anafilaxia o síndrome de Guillain-Barré).⁷

Para lograr estos propósitos, la respuesta básica y primigenia de todo proceso inmunológico es la inflamación, que surge en este caso como respuesta al estímulo antigénico microbiológico. De tal forma que, cuando se estimula al sistema inmune con un determinado antígeno, independientemente de si esto ocurre por medio de contagio o por vacuna, la respuesta de sistema se hace evidente a través de la inflamación, montada por el sistema inmune innato.

Se reconoce por ejemplo cómo algunas vacunas suelen generar fiebre de forma más frecuente que otras. Igualmente, si bien la mayoría de las veces el fenómeno febril se da en las primeras 24 horas luego de la aplicación vacunal, en algunos casos la ventana de tiempo se puede alargar hasta 7 - 10 días o más.¹⁰

Tabla 1. Frecuencia y período de ventana para la fiebre posterior a la vacunación

Se puede considerar la administración de paracetamol en las horas que siguen a la aplicación vacunal para el manejo de eventuales síntomas como varios de los descritos. Este tipo de aplicación está bastante bien definida en varias guías de vacunación desarrolladas en diversos países o por varias instituciones.^{9, 11}

*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI

Cualquier medicamento, incluyendo el paracetamol suele considerarse seguro en la medida en la que se lo administre prestando atención sobre la correcta dosificación, ajustada según el peso del paciente¹⁶. No obstante lo anterior, es imposible descartar reacciones idiosincrásicas aun manteniéndose dentro del rango de dosis consideradas habitualmente como terapéuticas.¹²

Además, dadas sus características de medicación OTC, el paracetamol es de fácil acceso para el público general y de hecho se le considera como el medicamento más utilizado en todo el mundo (bien sea por prescripción o por venta libre)¹². Como con muchos otros medicamentos OTC, el material publicado sobre el paracetamol juega un rol significativo como fuente de información para el paciente / consumidor¹³. La acción rápida de Tylenol® hará que sus pacientes empiecen a sentir el alivio de los síntomas después de la vacunación a partir de 15 minutos y hasta por 6 horas¹⁷. Por su sabor a frutas facilita la adherencia al tratamiento y por su pipeta, garantiza una dosificación exacta para sus pacientes.^{17, 18}

*Published by Nicholas Hall’s reports, august 2020 | Tylenol® 508M97 SSA VI

La seguridad de los medicamentos es una preocupación frecuente para los pacientes

EL IBUPROFENO MOTRIN®

LO INVITAMOS A DESCUBRIR LA SEGURIDAD DEL IBUPROFENO MOTRIN^® Y EL PARACETAMOL TYLENOL^®

CUÁNDO ELEGIR MOTRIN® Y CUÁNDO ELEGIR TYLENOL®

Ibuprofeno y paracetamol son dos de los analgésicos más utilizados a nivel mundial. Cuando se trata de reducir la fiebre ambos medicamentos son recomendados en distintas guías de tratamiento, además que tienen buena tolerabilidad y un buen perfil de seguridad.⁹

Esto es lo que se ha observado:

QUÉ HACER CON SUS PACIENTES

Las diferentes circunstancias tanto sociales como culturales y económicas en los hogares, junto a la necesidad de exponer a los niños a sus pares para promover su desarrollo intelectual, emocional y social, llevan a los padres a buscar la entrada de sus hijos pequeños en jardines infantiles o guarderías.